Eierstockkrebs

Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom): Bösartiger Tumor der Eierstöcke. Der Eierstockkrebs zählt zur zweithäufigsten bösartigen Erkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane und ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden. Diese Krebsart existiert in vielen feingeweblich unterscheidbaren Formen, einige treten auch in jungen Jahren auf, die meisten treffen aber Frauen über 50 Jahre. Da der Eierstockkrebs keine Frühsymptome zeigt, wird er in 75 % der Fälle erst erkannt, wenn er bereits Metastasen innerhalb oder außerhalb des Beckens gebildet hat. Eine Heilung ist in diesen Fällen meist nicht möglich.

Symptome und Leitbeschwerden

In der Regel treten anfangs keine typischen Beschwerden auf, die auf eine Erkrankung hinweisen. Trotzdem sollte man bei bestimmten Anzeichen aufmerksam werden und zum Frauenarzt gehen – vor allem, wenn diese erst seit kurzer Zeit bestehen und heftiger sind als normale Zyklusbeschwerden:

• Blutung außerhalb der Menstruationsregel oder nach den Wechseljahren
• Schmerzen im Unterbauch
• Fremdkörpergefühl
• Verdauungsbeschwerden wie Blähungen, Völlegefühl, Schmerzen beim Stuhlgang
• Probleme beim Wasserlassen bzw. häufigeres Wasserlassen
• Zunahme des Leibesumfangs durch Wassereinlagerung in der Bauchhöhle (Aszites)
• Verschlechterung des Allgemeinzustands, allgemeine Müdigkeit, Erschöpfung, Gewichtsverlust.

Wann zum Frauenarzt

In den nächsten zwei Tagen, wenn

• Ihr Unterbauch schnell an Umfang zunimmt.

Die Erkrankung

Ursachen

Entsprechend der unübersehbaren Vielzahl feingeweblich unterschiedlicher Eierstockkrebstypen gehen die Forscher auch von einer Mehrzahl von Krankheitsprozessen aus, die allein oder im Zusammenspiel zur Entartung eines der vielen im Eierstock befindlichen Gewebe führt. Als einer dieser Ursachen werden die wiederholten Verletzungen des Oberflächenepithels gesehen, die beim Eisprung entstehen, als eine weitere die Teilungsvorgänge bei der Eizellreifung. Außerdem spielt bei etwa 5 % der Erkrankungen die Vererbung eine ursächliche Rolle. Bestimmte Genveränderungen erhöhen das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken.

Verlauf

Die Ausbreitung des Eierstockkrebses verläuft in vier Stadien:

• Stadium I: Der Tumor befällt einen oder beide Eierstöcke.
• Stadium II: Die Krebszellen breiten sich im Becken aus.
• Stadium III: Der Tumor breitet sich außerhalb des Beckens in die Bauchhöhle und/oder in die Lymphknoten aus.
• Stadium IV: Die Krebszellen streuen auch außerhalb der Bauchhöhle in andere Körperregionen hinein (Fernmetastasen).

Risikofaktoren

• Kinderlosigkeit oder Unfruchtbarkeit (Infertilität)
• Früh einsetzende Geschlechtsreife
• Später Beginn der Wechseljahre
• Vorbestehende Krebserkrankung an weiblicher Brust, Gebärmutter oder Darm
• Übergewicht
• Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden
• Medikamentöse Ovulationsauslösung beispielsweise zur künstlichen Befruchtung (In-vitro-Fertilisation).

Typen

Da der Eierstock aus vielen verschiedenen Geweben besteht, gibt es vergleichbar mit der sehr großen Zahl gutartiger Eierstocktumoren auch eine sehr unübersichtliche Vielzahl feingeweblich unterschiedlicher Eierstockkrebstypen. Häufig bildet sich der Eierstockkrebs über zystenartige Vorstufen. Am häufigsten ist entsprechend das seröse Zystadenokarzinom, die bösartige Variante des serösen Kystoms. Außerdem gibt es auch halb bösartige (semimaligne) Formen, die LMP- oder Borderline-Eierstockkrebs genannt werden.

Komplikationen

Durch die Ausschwemmung von Krebszellen in die Bauchhöhle entsteht ein bösartiger (maligner) Aszites (Bauchwassersucht), das den Krebs rasch im Körper verteilt. Dieses wird vom Arzt abpunktiert. Darüber hinaus ist ein Einspritzen von Zytostatika in die Bauchhöhle möglich, um die Zellen an einer weiteren Ausbreitung zu hindern, was meist aber nur vorübergehend gelingt.

Neben Metastasen bilden sich häufig auch Krebsrezidive. Wenn möglich, werden letztere erneut operiert.

Bildet sich durch Krebszellen ein maligner Pleuraerguss (wässrige Sekretansammlung in der Brusthöhle), drohen Luftnot, Schmerzen und Übelkeit. Die Wasseransammlung wird dann vom Arzt abpunktiert, außerdem können die Pleurablätter durch Einspritzung eines Medikaments in den Pleurazwischenraum verklebt werden, sodass der Erguss nicht "nachlaufen" kann.

Die Tumormassen im Becken engen die Harnleiter ein, wodurch nierenkolikartige Schmerzen auftreten, die sich zum Nierenversagen ausdehnen. Ist der Tumor groß und hat sich so weit ausgebreitet, dass er beispielsweise den Darm einengt, kommt es zu Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen.

Diagnosesicherung

Palpation. Um die Größe des Tumors und seine Beschaffenheit festzustellen, tastet der Arzt von der Scheide und der äußeren Bauchdecke her den Bereich um die Eierstöcke ab. Ebenso gibt eine Austastung (Palpation) des Enddarms Hinweise auf die Ausdehnung des Tumors.

Ultraschall. Mit dem Vaginalultraschall ist meist eine Vorentscheidung möglich, ob ein vermuteter Eierstocktumor tatsächlich vorliegt und ob er bösartig ist. Entsprechend sucht der Arzt den gesamten Bauch- und Beckenraum ab auf Metastasen oder vergrößerte Lymphknoten.

CT. Die Computertomografie zeigt die Ausdehnung des Tumors sowie evtl. befallene Lymphknoten und Metastasen. Vom CT-Befund (bei Metastasen unter Umständen auch von einem zusätzlichen MRT-Befund) hängt ab, wie umfangreich und in welcher Art operiert werden muss.

Blutuntersuchung. Das Labor weist oft erhöhte Tumormarker nach. Ihr Aussagewert ist im Rahmen der Diagnostik eher gering, sie unterstützen aber wesentlich die Kontrolle der Therapie. Evtl. lassen sich auch Genveränderungen in der molekulargenetischen Labordiagnostik nachweisen, dies wird bei familiär gehäuft auftretendem gynäkologischen Krebserkrankungen zunehmend versucht.

Weitere Untersuchungen. Zusätzliche Untersuchungen wie Blasen- und Darmspiegelung, evtl. auch ein Ausscheidungsurogramm (AUG), eine Röntgenuntersuchung mittels Kontrastmittel zur Darstellung der Harnwege, Nieren, des Nierenbeckens, der Harnleiter und der Blase, liefern weitere Hinweise zur Ausdehnung des Tumors.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich danach, wie weit der Tumor fortgeschritten ist und welche Organe im Körper betroffen sind.

Operative Behandlung

Die Operation dient einerseits der Sicherung der Diagnose und andererseits der genauen Stadienbestimmung und weiteren Therapieplanung. Dazu wird meist das verdächtige Eierstockgewebe noch während der Operation feingeweblich untersucht (Schnellschnitt). Sodann werden, soweit erforderlich, angrenzende Gewebe, alle weiteren Tumorherde sowie (fast immer) der andere Eierstock, Gebärmutter und erreichbare und/oder verdächtige Lymphknoten entfernt sowie bei Tumorbefall auch Darmabschnitte und Teile des Bauchfells.

Chemotherapie

Je nach Tumorart und -stadium ist im Anschluss eine Chemotherapie mit Zytostatika notwendig. Die Standardtherapie ist eine Kombinationstherapie aus Carboplatin und Paclitaxel (Taxol®).

Antikörpertherapie

Die aktuellen Leitlinien empfehlen im fortgeschrittenen Stadium zusätzlich zur Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel auch den Antikörper Bevacizumab. Dieser hemmt die Blutgefäßneubildung im Tumorgewebe, sodass sich die Zeit bis zum Wiederauftreten des Tumors verlängern lässt.

Hormontherapie und Strahlentherapie

Bestrahlungen und die beim Brustkrebs häufig wirksame Hormontherapie haben beim Eierstockkrebs leider keinen Effekt.

Rehabilitation

Patientinnen haben nach einer Tumorerkrankung grundsätzlich die Möglichkeit, eine medizinische Rehabilitationsleistung zu beantragen. Als medizinische oder onkologische Rehabilitation bezeichnet man alle medizinischen, psychosozialen und beruflichen Leistungen zur Wiedereingliederung in Familie, Gesellschaft und Berufsleben, die normalerweise durch die Rentenversicherung finanziert werden. Die "Reha" stellt eine wichtige Hilfe bei der Bewältigung der Erkrankung dar und dauert normalerweise 3 Wochen. Ziel ist es, dass die Patientin die verschiedenen psychischen, physischen und sozialen Folgen der Erkrankung mit Unterstützung von Therapeuten und Beratern verarbeitet und körperlich wieder fit wird.

Psychoonkologische Betreuung

In jeder Phase der Krebserkrankung ist ein Psychoonkologe als Ansprechpartner zu empfehlen, der sowohl die betroffene Frau, aber auch die Angehörigen betreut. Dies passiert im Rahmen des stationären Aufenthaltes oder im nachstationären Umfeld. Bei der psychoonkologischen Beratung können Fragen zur Erkrankung und Behandlung, zu Problemen im Alltag und Beruf besprochen werden. Außerdem wird geklärt, welche Unterstützung Familie und Freunde leisten können oder auch selbst benötigen.

Psychoonkologische Angebote werden von verschiedenen Berufsgruppen geleitet, v. a. von Psychotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern, Sozialpädagogen, Physiotherapeuten oder Mitarbeitern aus dem Pflegebereich.

Nachsorge

Die Nachsorge umfasst regelmäßige Kontrolluntersuchungen, um frühzeitig einen Rückfall und das Auftreten von Metastasen sowie Langzeitfolgen der Krebstherapie zu erkennen:

• Im 1. bis 3. Jahr alle 3 Monate
• Im 4. und 5. Jahr alle 6 Monate
• Ab dem 6. Jahr einmal jährlich im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogrammes.

Von diesen Zeitintervallen wird von Fall zu Fall aufgrund von individuellem Rückfallrisiko, Langzeitfolgen der Therapie und möglichen Begleiterkrankungen abgewichen.

Zur Nachsorgeuntersuchung gehören:

• Das Gespräch mit dem Frauenarzt oder Onkologen
• Die körperliche Untersuchung mit Gewichtskontrolle, gynäkologischer und rektaler Tastuntersuchung sowie Untersuchung auf Ödembildungen
• Scheidenabstrich
• Ultraschall von Scheide, Nieren und kleinem Becken.

Komplikationen

Nach der Operation. Durch die Entfernung der Eierstöcke vor Eintritt der Wechseljahre werden (auch junge) Frauen in die Wechseljahre versetzt – mit den typischen Wechseljahrsbeschwerden, die abrupt einsetzen. Durch die Einnahme von Hormonen werden die meisten Beschwerden gelindert. Eine lokale Therapie mit einer östrogenhaltigen Salbe oder Creme hilft gegen die Trockenheit der Scheide (eingeführt in die Vagina) oder gegen Hitzewallungen (aufgetragen auf die Haut). Von einer Hormonersatztherapie ist beim Eierstockkrebs abzuraten, da die Östrogengabe eventuelle Tumorreste zum Wachsen anregen würde.

Die Scheide kann durch die Operation verkürzt sein und die Fähigkeit zur Befeuchtung verlieren. Beides führt zu Problemen beim Geschlechtsverkehr. Auch hier helfen östrogenhaltige Salben oder Cremes.

Weitere mögliche Folgen der Operation sind Verwachsungen im Operationsbereich, die beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen unangenehme Empfindungen oder Schmerzen verursachen.

Wurden Lymphknoten im Becken und in der Bauchhöhle entfernt, drohen Lymphödeme im Genitalbereich, in der Leiste und an den Beinen, die unangenehm und schmerzhaft sein können.

Nach der Strahlenbehandlung. Akutfolgen treten Tage nach der Bestrahlung auf und klingen meist innerhalb weniger Wochen wieder ab. Hierzu gehören

• Durchfall und/oder Reizdarmbeschwerden
• Schmerzhafte Reizung von Schleimhäuten in Scheide, Blase oder Darm
• Probleme beim Wasserlassen
• Infektionen
• Gerötete und brennende Bauchhaut.

Spätfolgen treten Monate bis Jahre nach der Behandlung auf und können dann auch bestehen bleiben. Hierzu zählen

• Schleimhautentzündungen mit Blutungen
• (Lymph-)Ödeme an den Beinen
• Blasenfunktionsstörungen
• Probleme beim Stuhlgang durch Entzündungen des Schließmuskels
• trockene und/oder verengte Vagina.

Nach der Chemotherapie. Bei der Behandlung mit den natürlichen oder synthetischen Substanzen, die das Zellwachstum und die Zellteilung hemmen sollen (Zytostatika), wird besonders das sich rascher erneuernde Gewebe geschädigt: Haarwurzeln, Schleimhäute von Magen und Darm sowie das blutbildende System im Knochenmark. Mögliche Begleiterscheinungen sind Haarausfall, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und erhöhte Infektanfälligkeit. Durch entsprechende Medikamente können die Nebenwirkungen größtenteils gelindert werden. Nach Ende der Chemotherapie verschwinden die Nebenwirkungen in der Regel wieder.

Nach der Antikörpertherapie. Bei der Behandlung mit Antikörpern treten ebenfalls unerwünschte Nebenwirkungen auf. Sehr häufig sind Bluthochdruck, Erschöpfung und Schwäche (Fatigue), Wundheilungsstörungen, Übelkeit, Durchfall oder Erbrechen. Häufige und schwerwiegende Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Durchbrüche, Blutungen sowie Blutgerinnsel in den Gefäßen, in deren Folge Herzinfarkt oder Schlaganfall drohen.

Prognose

Die Prognose ist insgesamt schlecht, hängt aber im konkreten Fall stark vom feingeweblichen Typ und von der Ausdehnung des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose ab sowie vom Alter und Allgemeinzustand der Patientin. In frühen Stadien ist Eierstockkrebs gut heilbar. Die 5-Jahres-Überlebensrate (über alle Erkrankten gemittelt) liegt bei 30 bis 40 %. Grund hierfür ist vor allem die meist späte Diagnosestellung und das hohe Rezidivrisiko.

Prophylaxe

Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass vor allem vorbelastete Frauen, die Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA-1 (BReast-CAncer-1) und BRCA-2 (BReast-CAncer-2) tragen, von einer vorbeugenden operativen Entfernung der Eierstöcke profitieren. Der Eingriff verringert nicht nur das Risiko, an Eierstockkrebs zu erkranken, sondern auch die Gefahr, Brustkrebs zu bekommen.

Ihr Apotheker empfiehlt

Was Sie selbst tun können

Keine andere Erkrankung berührt so sehr die Intimität, das Selbstverständnis und das Körpergefühl der Frau wie eine Entfernung von Eierstöcken und Gebärmutter. Häufige Folge sind Probleme und Befangenheit im Umgang mit Sexualität, Angst vor Berührungen des Partners bis hin zur dauerhaften Abneigung gegen Geschlechtsverkehr. Dies alles wiederum verschlechtert das Selbstwertgefühl, was ein entspanntes, lustvolles Erleben von Sexualität erneut blockiert: ein Teufelskreis. Und ein heikles Thema, über das mit dem Partner oft nicht gesprochen und das auch vom Arzt zu selten angesprochen wird. Versuchen Sie Ihre Probleme mit der "neuen" Sexualität nicht zu verschweigen und nehmen Sie professionelle Hilfe in Anspruch. Die Schwierigkeiten haben nämlich keineswegs nur psychische Ursachen. Typische Folgen der Operation, Bestrahlungsbehandlung und Lymphknotenentfernung in der Beckenregion sind die Verengung und Vernarbung des Scheideneingangs und eine nur noch eingeschränkte Befeuchtung (Lubrikation). Dies führt vor allem in der Anfangszeit zu starken Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Folgende Tipps helfen Ihnen, die Beschwerden zu lindern:

Scheideninfektionen. Das Scheidengewebe ist nach der Bestrahlung anfällig für Infektionen. Waschen Sie (nur) das äußere Geschlechtsorgan mit Wasser und ein wenig milder Seife. Scheidenspülungen werden von den meisten Experten nicht mehr empfohlen, da sie Beschwerden verschlimmern und das saure pH-Milieu der Scheide stören.

Kalte Kompressen und kühle Sitzbäder lindern eventuell noch vorhandenes Wundgefühl. Tragen Sie lockere, kochfeste und saugfähige Unterwäsche aus Baumwolle.

Scheidentrockenheit. Gleitcremes und Östrogensalben verbessern Geschmeidigkeit und Feuchtigkeit der Scheide. Vaginaldehner (Dilatoren) sind speziell dazu entwickelt worden, die Scheide nach gynäkologischen Operationen oder Bestrahlungen schonend zu dehnen. Es gibt sie in verschiedenen Formen, Durchmessern und Längen und sogar als Maßanfertigung. Sie werden wie ein Tampon eingeführt, wobei das Einführen mit Gleitcreme erleichtert wird. Auch vorsichtig praktizierter Geschlechtsverkehr regeneriert die Dehnbarkeit der Scheide nach und nach. Leichte Blutungen nach dem Sex sind normal und kein Anlass zur Besorgnis.

Chronische Beinschwellungen. Gegen Wassereinlagerungen in den Beinen (Lymphödeme) helfen Lymphdrainage, Kompressionsstrümpfe und -strumpfhosen. Gehen Sie viel schwimmen. Dies wirkt wie eine Art Lymphdrainage und ist eine optimale Vorbeugung gegen Ödeme. Versuchen Sie, das Tragen von schweren Lasten zu vermeiden, und verzichten Sie auf zu heiße und lange Fuß- und Vollbäder und zu lange Sonnenaufenthalte. Eine Faustregel: Lieber laufen und liegen statt sitzen und stehen.

Entzündungen der Harnblase, Harninkontinenz. Entzündungsfolgen von Harnblase und Darm, die nach einer Strahlenbehandlung auftreten, bessern sich, richtig behandelt, nach wenigen Wochen wieder. Ein häufiges Problem besteht nach ausgedehnten Operationen im Beckenbereich darin, dass geringe Urinmengen unkontrolliert austreten. Da die Funktion der Blasenmuskulatur durch die Behandlung beeinträchtigt ist, leiden Frauen unter einer Harninkontinenz. Normalerweise ist diese Störung nur vorübergehend und wird durch eine konsequente Medikamenteneinnahme behoben. Zur Vorbeugung einer Harninkontinenz hat sich regelmäßiges Beckenbodentraining als effektiv erwiesen.

Durchfall und Reizdarmbeschwerden. Treten als Folge der Strahlentherapie Darmbeschwerden auf, lassen sich diese laut einer Studie vermeiden oder zumindest lindern, wenn die Frauen während der Behandlung Selen als Natriumsalz einnehmen: Dank dieser Nahrungsergänzung hatten nur 21 % der behandelten Frauen mit Durchfall zu kämpfen im Vergleich zu 45 % der Frauen ohne Selengabe. So verringerte Selen strahlungsbedingte Beschwerden, ohne den Nutzen der Bestrahlung zu beeinträchtigen.

Wechseljahresbeschwerden. Bei einer Eierstockentfernung oder dem dauerhaften Ausfall der Eierstockfunktion als Folge der Bestrahlung kommt es zu typischen Wechseljahrsbeschwerden, die entsprechend behandelt werden können.

Komplementärmedizin

Homöopathie, Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Ayurveda und Anthroposophie haben jeweils eigene Konzepte zur Tumortherapie.

Homöopathie zeigte in kontrollierten Studien keine Wirksamkeit in der Krebstherapie. Viele Betroffene empfinden die eingesetzten homöopathischen Mittel jedoch als hilfreich gegen therapiebedingte Müdigkeit, körperliche Schwäche, Schwindel, Appetitlosigkeit, Völlegefühl und Übelkeit.

Ayurveda hilft möglicherweise vorbeugend gegen einige Krebsarten, ist aber therapeutisch ziemlich unerforscht und auch nicht frei von Nebenwirkungen.

Akupunktur kann zur Linderung der Begleitsymptome der Chemotherapie wie Übelkeit beitragen, hat jedoch keine Wirkung auf den Krankheitsverlauf.

Misteltherapie gegen Krebs ist schon seit 100 Jahren bekannt. Während viele Patienten von der Behandlung mit Mistelpräparaten überzeugt sind, sind Experten eher kritisch, denn es gibt bis heute keinen sicheren Beweis für die Wirksamkeit gegen Tumorerkrankungen. Studien zeigen nur, dass eine Verbesserung der Lebensqualität möglich ist. In den derzeit gültigen Leitlinien zur Krebstherapie spielt die Therapie mit Mistelpräparaten deshalb keine Rolle.

Prävention und Früherkennung

Da es beim Eierstockkrebs keine Frühsymptome gibt, besteht die einzige vorsorgende Maßnahme in der jährlichen Krebsfrüherkennung einschließlich eines Vaginalultraschalls, der allerdings nicht von den Kassen gezahlt und als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angebotenen wird.

Laut Experten eignet sich der Ultraschall durch die Scheide nicht zur sicheren Früherkennung von Eierstockkrebs. Einerseits besteht die Gefahr, einen falsch-positiven Befund zu bekommen (das heißt, es liegt in Wahrheit kein Tumor vor). Andererseits fehlen bisher Beweise, dass eine frühzeitige Behandlung die Sterblichkeit verringert. Auch die Kombination aus Vaginalultraschall und der Bestimmung des Tumormarkers CA-125 im Blut erlauben keine (absolut) sichere Früherkennung.

Bei familiär gehäuft auftretenden Krebserkrankungen werden bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr die Eileiter beidseitig entfernt (Adnexektomie). Dieser präventive Eingriff mindert das Karzinomrisiko um 80 %.

Weiterführende Informationen

• www.noggo.de – Internetseite der Nord-Ostdeutschen Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie e. V., Berlin: Fachinformation und Selbsthilfetipps zu allen Krebsarten der Frau, die Broschüre Eierstockkrebs ist kostenlos bestellbar.
• www.selbsthilfekrebs.de – Internetseite des Onkologischen Patientenseminar Berlin-Brandenburg e. V. (OPS), Universitätsklinikum Charité, Berlin: User finden ausführliche Informationen zu Eierstock-, Eileiter- und Bauchfellkrebs sowie Wissenswertes zu Studien, Selbsthilfe und Sozialleistungen. Zudem stehen den Nutzern der Seite zwei Hotlines (eine für medizinischen Rat, eine für Beratung durch Betroffene) zur Verfügung. Buchtipps, Links und weiterführende Adressen ergänzen das Serviceangebot.
• www.eierstockkrebs-forum.de – Internetangebot der Nord-Ostdeutschen Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie, Berlin: Informationsportal und Forum für Patientinnen und Angehörige.
• H. Delbrück: Eierstockkrebs. Rat und Hilfe für Betroffene und Angehörige. Kohlhammer, 2004. Patientenratgeber mit aktuellen Informationen zu Therapiemöglichkeiten und ihren Folgewirkungen.
• J.Sehouli; W. Lichtenegger: Eierstockkrebs: 100 Fragen – 100 Antworten. akademos, 2003. Beantwortet anschaulich und verständlich Fragen, die an Brustkrebs erkrankte Frauen formuliert haben. Auch Themen wie Ernährung und Sexualität finden ihren Platz. Für Patienten und Angehörige.

07.11.2019 | Dr. med. Astrid Waskowiak, Dr. med. Arne Schäffler in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung der Sektionen „Beschreibung“, „Symptome und Leitbeschwerden“, „Die Erkrankung“, „Diagnosesicherung“, „Behandlung“ „Prognose“ und „Ihre Apotheke empfiehlt“: Dagmar Fernholz ; Bildrechte: S_L/Shutterstock.com